Само слово «инсульт» вызывает тревожное состояние: чувствуется в нем и нешуточная угроза, и боязнь, и страх за собственное будущее. Среди нашего окружения, близкого и не очень, наверняка можно вспомнить случай, и не один, когда упоминалось о навалившемся семейном несчастье – человека парализовало. Раньше говорили: «случился удар». В зависимости от тяжести инсульта человек может стать инвалидом, утратив трудоспособность, или оказаться накрепко прикованным к постели. Оказавшись «лежачим», не способным полноценно себя обслуживать, человек становится зависимым от участия и заботы близких людей. Зачастую, только оказавшись в таком тяжелом положении, больной серьезно задумывается, почему именно с ним это произошло, можно ли было избежать такой участи.

Сейчас инсульт «молодеет», и если раньше считалось, что мозговой инсульт – это удел людей преклонного возраста, то в последние 15-20 лет каждый третий инсульт возникает, скажем так, в трудоспособном возрасте. Пациенты, перенесшие инсульт, – как бы не на виду,  редко обращаются на прием к врачу в поликлинику, потому что тяжело добраться и выстоять очередь. К тому же, если после инсульта человек кое-как передвигается, нередко считает, что все уже произошло, то есть инсульт проявился. Как говорится, «не повезло», однако все самое страшное уже позади. Как бы не так! Если не выявить причину инсульта (факторы риска), не определить его тип, не предпринять все меры для профилактики, все время будет оставаться высокая вероятность повторного инсульта. Риск повторного инсульта в течение 1 года составляет от 25 до 30 процентов. То есть фактически каждый третий пациент, перенесший инсульт, в течение года перенесет его вновь.
Не секрет, что лечение обходится недешево, а повторный инсульт дороже вдвойне. Каковы затраты на лечение инсульта и реабилитацию, не понаслышке знают родственники пациента. И все же в идеале для обеспечения международных стандартов современного лечения инсульта финансовых ресурсов нужно в десятки, если не сотни раз больше, чем можно предположить. В специализированной клинике, чтобы иметь возможность оказывать высококвалифицированную медицинскую помощь больным с мозговым инсультом, необходимо оснащение современным магнитно-резонансным томографом, ангиографическим комплексом, аппаратом УЗИ. Это  десятки миллионов гривен! И это при том, что должно быть обеспечено круглосуточное и, что самое главное, безоплатное обследование. За этим следует необходимость подготовки необходимого количества профильных специалистов, организация и финансирование круглосуточных дежурств специалистов. Добавим дорогостоящие расходные материалы, рентгеноконтрастные препараты, тромболитические препараты и многое другое.
Именно вышеуказанная актуальность проблемы инсульта, сложное и дорогостоящее лечение этого заболевания подчеркивают особую значимость обеспечения профилактики.
Конечно, профилактика инсульта – сложнейшая задача. Работа должна быть системной и мультидисциплинарной. То есть это сложная задача и для семейного врача, врача терапевта, кардиолога, невропатолога, врача УЗИ и МРТ-диагностики, нейрохирурга и сосудистого хирурга.
Это система мероприятий, направленных на предотвращение развития инсульта или других сердечно-сосудистых событий у больных, которые имеют факторы риска инсульта, так как перенесли транзиторную ишемическую атаку или инсульт.
Мозговое кровоснабжение имеет свои особенности. За минуту сердце прокачивает по организму от 5 до 25 литров крови (в зависимости от физиологической нагрузки) и до 20 процентов крови предназначено исключительно для кровоснабжения головного мозга. Поэтому очень важно обеспечивать постоянное адекватное кровоснабжение мозга, так как головной мозг, имея высокий уровень обменных процессов, очень чувствителен к снижению кровотока. Метаболическая активность 1 г мозга столь же высока, как во всей сердечной мышце. Кратковременное прекращение кровотока по мозговой артерии может привести к потере сознания или развитию инсульта. Именно поэтому основная артерия, доставляющая кровоток к большим полушариям мозга, получила название «сонная артерия». (Еще римские гладиаторы знали, что кратковременное пережатие сонной артерии на шее приводит к потере сознания, нередко используя этот прием.) Сердечно-сосудистая система организма устроена так, что при любых условиях  стремится сохранить адекватный кровоток в головном мозге. Развившаяся транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт свидетельствуют о том, что в сердечно-сосудистой системе организма и мощной системе компенсации мозгового кровотока существует серьезная «поломка». Важно эту «поломку» своевременно выявить и постараться устранить.
Какую роль в обеспечении профилактики инсульта играет сосудистый хирург? Как указывалось выше, выделено несколько основных типов ишемических инсультов: эмболические, атеротромботические и лакунарные. Атеротромботические инсульты, составляющие от 20 до 30 процентов, возникают в результате нарушения кровотока по мозговым артериям из-за сужения атеросклеротической бляшкой. При этом есть несколько важных особенностей: во-первых, наиболее частой локализацией опасной атеросклеротической бляшки является бифуркация (развилка) той самой сонной артерии в области шеи. Во-вторых, такая атеросклеротическая бляшка обычно носит локальный характер, а сегмент артерии, расположенный выше и ниже пораженного участка, остается не измененным или суженным в незначительной степени. По выражению академика А.В.Покровского, «здоровье, а иногда и жизнь человека может зависеть от 1 сантиметра сонной артерии, пораженной атеросклерозом». Практическая значимость указанных особенностей состоит в том, что выявить поражение бифуркации сонной артерии опасной атеросклеротической бляшкой достаточно просто: врач фонендоскопом может выслушать т.н. стенотический шум над артерией, а с помощью ультразвукового дуплексного сканирования бляшку можно не только увидеть, но и определить степень сужения артерии и некоторые важные характеристики бляшки.
Само по себе наличие бляшки, суживающей просвет сонной артерии, некоторое время может никак не проявляться. Первым симптомом атеросклеротического поражения сонной артерии в области шеи может быть уже развившийся инсульт, транзиторная ишемическая атака или снижение зрения на один глаз (т.н. amaurosis fugax). На сегодняшний день считается, что для выявления возможного атеросклеротического поражения сонной артерии нужно проходить обязательное обследование сосудов шеи и головы ультразвуковым дуплексным сканированием в следующих случаях: перенесенный ишемический инсульт, перенесенная транзиторная ишемическая атака, диагностированный атеросклероз других сосудов (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма брюшной аорты).
Что делать, если при дуплексном сканировании выявлена атеросклеротическая бляшка в сонной артерии? Вот здесь должна быть консультативная, а может, и хирургическая помощь сосудистого хирурга. По существующим американским и европейским стандартам, а с 2012 года по протоколу, принятому МОЗ Украины, при определенной стадии сужения сонной артерии атеросклеротическая бляшка обязательно должна быть удалена хирургическим путем. Такая операция называется «каротидная эндартерэктомия». Целью такой операции, собственно говоря, и является предотвращение или значительное снижение риска ишемического инсульта. Все ли бляшки следует удалять из сонной артерии? Конечно, нет. Существуют определенные критерии высокого риска бляшки. Они были установлены проведением нескольких крупных специальных исследований, которые легли в основу выработки стандартов и рекомендаций по лечению атеросклероза мозговых артерий.
В областном центре сосудистой и эндоваскулярной хирургии Запорожской областной клинической больницы имеется многолетний опыт специализированной помощи в хирургической профилактике ишемического инсульта. Однако для окончательной выработки тактики лечения у нас принято проведение двух-трех исследований пораженной сонной артерии разными методами: это и ангиография, и компьютерная томография, и контрольное дуплексное сканирование. Как говорится, «семь раз отмерь»… Только после этого мы выбираем и аргументируем тактику и метод лечения для каждого пациента индивидуально.
Ежегодно сосудистыми хирургами областного центра выполняется до 50 операций по поводу атеросклеротического сужения сонных артерий. Однако минимальная расчетная потребность для Запорожской области составляет около 500 операций в год. Только обеспечивая такой объем хирургических методов профилактики инсультов, мы можем рассчитывать на реальное  снижение статистических показателей заболеваемости ишемическим инсультом. Причина недостаточной хирургической активности – низкая выявляемость патологии сонных артерий и, соответственно, недостаточная обращаемость пациентов за специализированной хирургической помощью.
Остается надеяться, что реформирование медицинской отрасли, внедрение международных стандартов оказания медицинской помощи, развитие института семейных врачей позволит улучшить ситуацию в таком важном направлении, как профилактика мозговых ишемических инсультов.  При  этом было бы правильным разработать соответствующую областную программу. Запорожская областная больница, коллектив сосудистых хирургов областного центра готовы уже сейчас оказывать специализированную помощь больным с патологией сонных артерий. Для этого есть необходимая аппаратура, подготовленные специалисты, а главное – опыт и желание работать.

Евгений ЕРМОЛАЕВ,
заведующий Запорожским
областным центром сосудистой
хирургии, кандидат
медицинских наук